傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇一

申請(qǐng)人：________，男，____歲，身份證號(hào)：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、傷殘等級(jí)鑒定；

2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車(chē)事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，請(qǐng)委托為盼！

申請(qǐng)人：____

_____年_____月_____日

個(gè)人傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇二

申請(qǐng)人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇三

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)鑒定：

1、傷殘等級(jí)鑒定

2、護(hù)理時(shí)限

3、誤工時(shí)限

4、營(yíng)養(yǎng)時(shí)限

5、后續(xù)治療費(fèi)

事實(shí)與理由

貴院依法受理的申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。

此致 人民法院

申請(qǐng)人：

****年**月**日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇四

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

寫(xiě)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)注意事項(xiàng)：

1、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

2、立案后，傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院；傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請(qǐng)。

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇五

申請(qǐng)人：________，男，____歲，身份證號(hào)：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、傷殘等級(jí)鑒定；

2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車(chē)事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，請(qǐng)委托為盼！

此致____區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：____

_____年_____月_____日

個(gè)人傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇六

申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇七

申請(qǐng)人：xx有限公司，住 https://www.niubb.net/ 所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：xxx。

被申請(qǐng)人（受傷害職工）：xxx，女，20xx年X月X日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是XX有限公司XX車(chē)間崗位操作工，聯(lián)系電話xxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

XX省人力資源和社會(huì)保障廳

xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇八

申請(qǐng)人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào)。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx.

監(jiān)護(hù)人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 聯(lián)系電話：130xxxxxxxx.

被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院， 負(fù)責(zé)人

地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間 申請(qǐng)事實(shí)與理由

20xx年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：xx 監(jiān)護(hù)人：xx

二0一一年一月十日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇九

__交警支（大、中）隊(duì)（根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書(shū)寫(xiě)）：

我叫___,男、__歲，住：_________。

今年_月_日_時(shí)_分許，我在__街__處被一輛__車(chē)碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認(rèn)定書(shū)），經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為：1、____;2、____（按醫(yī)院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)），通過(guò)__天治療，現(xiàn)在__處仍然__（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，特向__交警支（大、中）隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

申請(qǐng)內(nèi)容：1、___傷殘等級(jí)（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算）。

2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù)）。

申請(qǐng)人：___（本人親筆簽名）

____年_月_日