工傷認定的申請書 篇一

申請人：_×，性別×，_年_月×日出生，民族×，籍貫，住_×市_×街，身份證號碼：_×，是_公司職工。聯系電話__×。

被申請人：_公司，地址：___×。

法定代表人：_×任_職務

聯系電話：___

請求事項

請求依法認定申請人在_×(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_×公司職工，于__年_月被進入該公司，在_崗位工作。在_年_月_日上班時間，發生_工作事故，致使申請人_部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在_市_醫院治療，診斷為_，現已住院治療_個月，花費醫藥費_元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

_縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽)：_

__年_月_日

工傷認定復議申請書 篇二

申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮號。

負責人：，職務：廠長。

被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：

負責人：，職務：局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定，現依法提出復議申請。

復議請求：

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定；

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由：

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，并未開工，住在廠內，尚處于休息狀態，并不是在工作時間受傷。

（二）在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

（三）受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。

（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。

（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。

（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。

此致

XX縣人民政府

申請人：XX縣中板廠

二OXX年月日

工傷死亡認定申請書 篇三

申請人：,男，漢族，生于*年八月**日，住**縣合鎮*村*.

被申請人：*有限公司。

法定代表人：

委托代理人：電話：153*33

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發包給*有限公司，在整理過程中，*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內出血；

2外傷性脾破裂

3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局

申請人：

二**年七月**日

工傷死亡認定申請書 篇四

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

此致敬禮！

申請人 **年*月*日

工傷認定的申請書 篇五

市勞動局領導：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。__年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報；南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、__供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

二、病發及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。__年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。__年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—__《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復！

申請人：小d

申請日期：